Síndrome de apnea del sueño

Signos de ALARMA para la sospecha SAHOS:

1. Presencia de ronquido fuerte.
2. Presencia de ronquido interrumpido por pausas respiratorias y que vuelven a respirar con un jadeo y/o sensación de ahogo.
3. Somnolencia diurna en situaciones no adecuadas (trabajo, conduciendo, reuniones…)
4. Dificultad para concentrarse, ser mas despistado, irritable, ansioso y/o depresivo.
5. Dolores de cabeza al despertar, frecuentes viajes al lavabo a orinar por la noche.
6. Pérdida de interés en el sexo. Algunos hombres pueden manifestar impotencia y las mujeres pueden tener irregularidades en la menstruación.

Estos síntomas aparecen de forma lenta y gradual en el transcurso de años, por lo que el paciente puede no reconocer estos síntomas. Muchas veces el paciente cree estos síntomas se relacionan con la edad o bien que no tienen importancia. Familiares, compañeros y amigos  tienen que ser los primeros en reconocer este patrón y convencer al paciente para visitar a un profesional médico.


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Definición:

Cuadro caracterizado por somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios secundarios a una alteración anatomofuncional de la vía aérea superior que conduce a episodios repetidos de obstrucción de la misma durante el sueño, provocando descensos de la SatO2 y despertares transitorios que dan lugar a un sueño no reparador. En 1976, Guilleminault acuñó el término «síndrome de apnea del sueño», siendo definida la apnea como el cese completo de la señal respiratoria de al menos 10 segundos de duración. Posteriormente se introdujo el término «hipoapnea» en referencia a la reducción parcial de la señal respiratoria que cursa con desaturación y con unas repercusiones clínicas similares a las de las apneas; de ahí la nueva denominación, Sindrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).
El SAHOS constituye una de las patologías respiratorias crónicas más prevalentes y de relevancia creciente a la luz del progresivo reconocimiento de sus diferentes implicaciones para la salud.
El SAHOS se define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superiordurante el sueño.
Estos episodios se miden con el índice de apnea-hipopnea (IAH), que expresa el número de apneas/hipopneas por hora de sueño. Se considera un IAH patológico cuando es superiora 5/hora. La clasificación por gravedad se establece en: leve (IAH: 5-14,9), moderada (IAH: 15-29,9) y grave (IAH >30).


Fisiopatología
Los síntomas y signos y las consecuencias del SAHS se producen como resultado de episodios repetidos de colapso total (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea superior. Estos episodios condicionan fragmentación del sueño, hipoxemia, hipercapnia, variaciones en la presión intratorácica y aumento de la actividad simpática. La presión inductora del colapso es la denominada presión crítica de colapso (Pcrit). La Vía aérea superior (garganta) normal se caracteriza por una presión crítica negativa. La Pcrit es más baja en sujetos normales que en roncadores, y en éstos es más baja que en pacientes con SAHOS. El aumento de la Pcrit puede deberse a anomalías anatómicas que condicionan estrechamiento de la cía aérea superiro (obesidad, alteraciones vía aérea sueprior, retrognatia, etc.) y/o a una disminución del tono muscular, especialmente de los músculos dilatadores. Los cambios en la estabilidad del sistema de control respiratorio y el descenso del volumen pulmonar que ocurren durante el sueño también influyen en el aumento de resistencia de la vía aérea superior que se produce durante el sueño

Presentación clínica
Los síntomas cardinales son la roncopatía crónica,las apneas presenciadas y la hipersomnia diurna.
La historia clínica en un paciente con sospecha de SAHOS debería incluir la evaluación de ronquido, apneas presenciadas, crisis asfícticas nocturnas, somnolencia excesiva no explicada por otros factores, evaluación de la severidad de la somnolencia, tiempo total de sueño, nicturia, cefaleas matutinas, fragmentación del sueño, insomnio de mantenimiento y disminución de la concentración y de la memoria. Además, se deben evalua las posibles complicaciones asociadas al SAHOS como la hipertensión arterial, ictus, cardiopatía isquémica, cor pulmonale y acccidentes de tráfico.
La ESD es muy prevalente en la población y puede estar o no presente en el SAHS, reflejando la expresión plurifenotípica del SAHS. La ESD se mide de forma subjetiva en la práctica clínica con la escala de somnolencia de Epworth. Se trata de una autoescala que el paciente debe rellenar, siendo los valores mínimo y máximo 0 y 24, respectivamente. Se considera indicativa de ESD una puntuación final ≥12, aunque en la práctica clínica habitual se suele valorar la ESD a partir de un Epworth ≥10.
Aunque ningún síntoma o signo, aislado o en combinación, sirve para confirmar la enfermedad, la clínica es necesaria para clasificar y priorizarla prueba diagnóstica (polisomnografia nocturna) según la probabilidad de padecer SAHS.
El SAHOS en la mujer podría estar infradiagnosticado, a causa de la clínica “atípica” (cansancio general, cefalea, ansiedad, depresión…) que a menudo presentan las mujeres, y hay que insistir en el hecho de que el impacto del SAHS en las mujeres ha sido poco estudiado.
El SAHOS aumenta con la edad, lo cual plantea la cuestión de su origen fisiológico o patológico en los ancianos. En estos pacientes, los trastornos neurocognitivos pueden ser secundarios al propio envejecimiento y el impacto del SAHS es desconocido.
El SAHOS se asocia a un riesgo incrementado de mortalidad por todas las causas y especialmente cardiovascular (aumento de la tensión arterial, aumendo de dibetes mellitus, cardiopatia isquémica y accidentes vasculares cerebrales).

Características clínicas:
1. Ronquido, siempre presente. Suele ser de gran intensidad sonora por lo que molesta a los convivientes. Se puede exacerbar tras el consumo de alcohol o el aumento de peso. Comienza en la fase I del sueño NoREM y aumenta en fases más profundas, para disminuir en REM.
2. Apneas, referidas por los convivientes, de manera angustiosa generalmente, que suelen pasar inadvertidas a los enfermos. Pueden acompañarse de cianosis. Finalizan con fuertes ronquidos, vocalizaciones, jadeos, quejidos...
3. Se producen multitud de fenómenos arousal (despertar transitorio en el EEG) y despertares cortos a lo largo de toda la noche. En esos momentos de arousal, pueden presentarse movimientos de todo el cuerpo.
4. Tras el despertar matutino, existe una sensación de no descanso y en ocasiones desorientación, aturdimiento y descoordinación. La sequedad de boca es muy común debido a los ronquidos. Las cefaleas matutinas son bastante frecuentes.
5. La somnolencia y cansancio diurnos son síntomas clásicos; se deben a la fragmentación del sueño y a la ausencia de las fases profundas NoREM y disminución del REM.
6. Las arritmias cardíacas, de diversos tipos, son frecuentes. Vemos, entre otras, la braditaquicardia, la bradicardia acontece durante la apnea y la taquicardia al reinicio de la ventilación.
7. Es frecuente la presencia de hipertensión arterial con tensión diastólica elevada.
8. Hipoxemias durante las apneas.


Prevalencia del SAHS:

La prevalencia en la población general es del 3-4% de los hombres y del 1,2-3% de las mujeres. Estos porcentajes se incrementan con:

  1. La edad.
  2. El peso, especialmente IMC >=30.
  3. Enfermedades metabólicas, endocrinas o renales.
  4. El alcohol.
  5. El tabaco y otros irritantes o hipersensibilizantes de la mucosa de la vía aérea superior.
  6. Fármacos sedantes, hipnóticos y barbitúricos.
  7. Decúbito supino, reduce el tamaño de la vía aérea.
  8. El parentesco con enfermos de SAHS, se ha demostrado una agregación familiar, aun cuando se desconocen aún los genes específicos que participan.

 

Definición de los eventos respiratorios:

Apnea obstructiva: Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria obstructiva (termistancias, cánula nasal o neumotacógrafo) de > 10 s de duración en presencia de continuo esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales.

Apnea central: Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria central (termistancias, cánula nasal o neumotacógrafo) de > 10 s de duración en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales

Apnea mixta: Es un episodio respiratorio que, habitualmente, comienza con mixta un componente central y termina en un componente obstructivo.

Hipoapnea: Reducción discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal respiratoria de > 10 s de duración (termistancias, cánula nasal o neumotacógrafo) que se acompaña de una desaturación (> 3%) y/o un arousal en el EEG.

Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertar: Período >= 10 s de incremento progresivo del esfuerzo respiratorios respiratorio (habitualmente detectado mediante medición relacionados de presión esofágica) que acaba en un arousal. Opcionalmente, también puede detectarse el esfuerzo (RERA) mediante el empleo de una cánula nasal y/o el sumatorio de las bandas toracoabdominales cuando hay un período de limitación al flujo >= 10 s y < 2 min, sin reducción clara de la amplitud del flujo y que termina en un arousal.